Conceitos e Atualidades no Trauma da Pelve

Conceitos e atualidades no tratamento das lesões traumáticas da pelve.

                        O tratamento das fraturas da pelve tem recebido a influência de novos conceitos e tecnologias fazendo com que novas tendências surjam na atualidade.

O diagnóstico e o tratamento são facilitados quando estes recursos estão disponíveis e são empregados, agregando eficiência no tratamento destas lesões.

A importância e a extrema gravidade da lesão é devido ao envolvimento e ruptura das estruturas de conexão do esqueleto axial ao esqueleto apendicular.

Esta lesão representa uma situação com elevadas taxas de mortalidade (20 a 70% casos) e morbidade quando não manuseadas de forma direta e eficiente (Pohlemann, 2004). Figura 13

O foco do tratamento no primeiro momento é salvar a vida do paciente através de medidas de controle da volemia e na seqüência este foco será redirecionado, para as situações de prevenção das seqüelas, provenientes do trauma em si ou das medidas de tratamento instituídas nas fases iniciais da abordagem.

Os conceitos clássicos da anatomia regional, classificações, exames de imagem, as estratégias e táticas de tratamento, assim como das complicações deverão ser completamente conhecidos e compreendidos por aqueles que lidam com o trauma pélvico na sua área de expertise, evitando-se distorções de abordagem que comprometerão o resultado final seja do paciente adulto ou do esqueleticamente imaturo que seguirá as mesmas estratégias do primeiro (Rieger, 1997 ; Baskin,2004 ; Spiguel, 2006).

Observa-se que a melhora do atendimento pré-hospitalar e as rotinas de ressuscitação aumentaram a presença de traumatizados em estado grave nos hospitais, vítimas de acidente de alta energia que apresentam lesões pélvicas extensas fechadas ou abertas.

Pacientes que anteriormente não sobreviviam a estas lesões, com o êxito letal já no local do acidente passam agora, a fazer parte da rotina do ortopedista ligado ao atendimento do trauma.  Reconhecer que o tratamento da lesão pélvica salvará vidas, repercutirá diretamente na redução da taxa de mortalidade dos politraumatizados.

O padrão de fraturas não é preditivo da mortalidade, mas índices como T-RTS, o ISS e associações de parâmetros como perda sanguínea, pressão arterial e idade ou mesmo de traumas associados poderão ser utilizados como meios de auxílio ao prognóstico (O´Sullivan, 2004).

A avaliação e diagnóstico precisos e a aplicação das estratégicas eficazes de tratamento, evitarão a morte e as complicações possíveis que repercutem em seqüelas do trauma como a dor crônica da região lombar ou consolidação viciosa. (Hammel, 2006).

Lembre-se: a gravidade da fratura da pelve está diretamente relacionada à mortalidade e a incidência de seqüelas tardias.

 

EXAMES DE IMAGEM – RADIOGRAFIAS DA SÉRIE TRAUMA E A TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

 

A tomografia consolida-se como um método de diagnóstico no trauma pélvico, expandindo e otimizando a compreensão das lesões da pelve, em especial daqueles pacientes provenientes de acidentes de alta energia (Vugt, 2006).

É um exame cada vez mais empregado para o rastreamento de lesões abdominais e torácicas nos grandes centros de atendimento ao politraumatizado.  Estes facilitam a identificação de hematomas na região da pelve, como sinal indireto de instabilidade mecânica, que pode ser importante peça na composição da estratégia do tratamento.

Dever-se-á reconhecer que a imagem obtida pelo estudo radiológico simples, ou pela tomografia, representa um momento no tempo, podendo a lesão estar reduzida em um primeiro exame e desviar-se no seguimento. Procurar os sinais indiretos de instabilidade vertical da pelve, como a fratura do processo transverso de L5, deve ser uma das metas nesta avaliação, pois alterará a tática de tratamento por completo, indicando a necessidade da fixação posterior.

A tomografia permitirá a observação detalhada dos desvios da fratura da pelve e uma avaliação segura das lesões que atingem a sacro-ilíaca. Utilidade ímpar da tomografia é auxiliar no diagnóstico das fraturas do sacro e na avaliação da região acetabular (Sampson, 2006). Figura 3

As fraturas do sacro poderão ter dificuldade diagnóstica e a avaliação por radiografias convencionais é imprecisa. Cortes de três a cinco milímetros durante a obtenção das imagens da tomografia aumentarão a probabilidade de detecção destas alterações.

Os cortes axiais serão úteis, tendo-se a opção da reconstrução tridimensional para ampliar o entendimento dos desvios, em especial os rotacionais graves do anel pélvico (Leschka, 2005) auxiliando no planejamento cirúrgico.

A realização dos exames, com contraste, permitirá a avaliação do sangramento dos traumatismos pélvicos (Yoon, 2004) estabelecendo o tratamento e um prognóstico da lesão vascular.

 

Lembre-se: investigar os sinais indiretos de instabilidade vertical.

 

ESTRATÉGIAS E TÁTICAS DE TRATAMENTO

 

Fase Emergencial – Controle de Danos

 

O atendimento primário do paciente é dado considerando-o como um politraumatizado. A prioridade do tratamento na sala de emergência deverá ser a instituição dos protocolos de ressuscitação que possibilitarão o controle de danos.

O diagnóstico e a compensação destas lesões que comprometem a vida do paciente serão os objetivos a serem atingidos inicialmente. Diretrizes dadas por protocolos como o ATLS, visam restabelecer as condições hemodinâmicas e respiratórias do paciente prioritariamente (Vugt, 2006).

Sendo a hemorragia a principal causa de morte no paciente que apresenta a lesão pélvica, todos os esforços são direcionados para contê-la. O reconhecimento dos focos de sangramentos, abdominal, torácico ou dos membros, devem ser em paralelo à hipótese do sangramento de vasos da pelve.

O lavado peritonial, a ultra-sonografia e a tomografia com contraste possuem o seu papel na detecção destas sedes de perda sanguínea.                Dependendo da região da pelve que for a fonte do sangramento, seja óssea, de vasos do plexo venoso sacral ou um sangramento arterial, esta determinará a gravidade do sangramento e em algumas vezes até a própria abordagem e táticas de tratamento.

A cavidade virtual formada pelo aumento da pelve nas lesões instáveis aumenta em proporção exponencial o continente para as coleções líquidas provenientes da ruptura de estruturas vasculares (Vugt, 2006).

Uma medida possível de contenção da hemorragia na fratura tipo livro aberto ou da asa do ilíaco com grande desvio, é o uso de faixas compressivas elásticas, na sala de emergência ou no atendimento pré-hospitalar, as quais são de fácil colocação e de baixo custo (Geneva Binder).

Na indisponibilidade destas, a improvisação com lençóis ou cintos, sobre a asa do ilíaco comprimindo e reduzindo a pelve atingirá resultado semelhante (Bottlang, 2007). Figura 11

A disponibilidade da radiologia intervencionista imediata faz com que a embolização arterial ou venosa, permita o controle do sangramento pélvico, método ainda controverso, porém com discreta tendência de uso quando viável.

Na eventualidade da fratura da pelve ser exposta, as medidas de antibioticoprofilaxia, debridamentos e fixação externa devem ser asseguradas com táticas terapêuticas (Dente, 2005).

 

Lembre-se: o controle de danos é obtido pelo emprego dos protocolos de ressuscitação associados ao emprego do fixador externo.

 

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

 

O sangramento é a principal causa de óbito no trauma pélvico. O uso da angiografia permite a localização do sangramento e embolizar o vaso lesado (Totterman, 2006). Alguns traumas pélvicos com lesão posterior da articulação sacro ilíaca e fraturas do sacro estão relacionados ao sangramento da artéria ilíaca e seus ramos sendo uma indicação precisa da angiografia.

O uso do método aumenta a sobrevivência dos pacientes com traumas pélvicos. Porém não é uma técnica inócua isenta de eventos adversos e muitas complicações estão relacionadas (Suzuki, 2005) como a necrose da musculatura glútea ou mesmo da asa o ilíaco.

É contra-indicado em pacientes idosos que possuem vasos com paredes mais rígidas (aterosclerose) onde seu emprego pode levar ao rompimento de outros vasos, aumentando o sangramento inicial (Sarin, 2005).

Outra indicação da técnica é em pacientes submetidos a laparotomia exploradora que permanecem com sangramento ativo não controlado. Aqui a técnica permite simultaneamente detectar a fonte oculta e  trazer a sua resolução (Gourlay, 2005).

 

FIXAÇÃO EXTERNA DA PELVE

 

O uso de estabilização provisória representada pelo fixador externo tem um papel ímpar neste estágio primário do tratamento que é o do controle de danos, que poderá ser obtido pelo uso do clampe pélvico (C-Clamp- Synthes®), um dispositivo de fixação externa, de fácil colocação a ser utilizado na sala de emergência sobre a região posterior da asa ilíaca (Archdeacon, 2006). O clampe possibilitará a estabilização pélvica e libera o campo de visão para a realização de uma laparotomia, tendo a característica de poder ser mobilizado sem comprometer o acesso dos quadrantes inferiores do abdômen (Pohlemann, 2004). As complicações relacionadas ao dispositivo serão em especial, a perfuração do pino na posição intrapélvica e a soltura secundária. Figura 1

Outro dispositivo, extremamente importante e acessível ao profissional emergencista, é o fixador externo convencional (tubo a tubo) que permite estabilizar e diminuir o volume pélvico, reduzindo a mobilidade grosseira da região que gerará dor e controlará a perda volêmica.

A aplicação do dispositivo ratifica-se, porém a justificativa de sua aplicação na fase emergencial é ponto de controvérsia na atualidade. Agora sob a ótica de ser o fixador, um dispositivo que simplesmente diminuirá a mobilidade da pelve e otimizará o manuseio geral do paciente.

A controvérsia foi fundamentada ao acreditar que o fixador não permitiria o controle do sangramento pelo mecanismo da redução do volume pélvico. A contenção do sangramento, não se daria pela compressão dos vasos do sistema de baixa pressão rompido, compressão esta, proveniente do próprio sangue já coletado na cavidade, restabelecida pelo uso do fixador. A hemostasia se daria sim, mas de forma natural ou decorrente da uma intervenção direta, sobre as estruturas lesadas ou das medidas de reposição volêmica, da fase de ressuscitação.

Este conceito tem a tendência a mudar em decorrência da compreensão de ser o retro-peritônio, um espaço amplamente expansível, pelas coleções sangüíneas que dissecam as partes moles circunjacentes, não sendo limitado pela integridade da pelve.

A laparotomia é outra forma de contensão do sangramento, mais agressiva e que muitas vezes não consegue deter um sangramento difuso, principalmente se for retroperitonial. É uma tática secundária e posterior à utilização dos fixadores externos, quando mal indicada, podendo aumentar a incidência da mortalidade.

Se as condições respiratórias e hemodinâmicas do paciente permitem a colocação de um fixador externo convencional em configuração trapezoidal este será o mais indicado, pela sua segurança, rapidez e facilidade de implantação dos pinos.

Em contrapartida a colocação dos pinos na crista ilíaca pode inviabilizar uma fixação interna futura por uma via de acesso anterior, à articulação sacro-ilíaca ou o acetábulo. O posicionamento errôneo dos pinos, em especial transfixando, a crista ilíaca compromete a estabilidade do sistema de fixação perdendo-se a rigidez necessária à sua manutenção. O uso de fios de Kirschner como guias entre as tábuas da asa do ilíaco diminuirá esta situação. Figura 16

Outra situação de impacto negativo é a disposição da barras de conexão do fixador próximas do tórax e abdômen impedindo a posição semi sentada do paciente importante na reabilitação (Vasiliadis, 2006). Figura 2

O posicionamento dos pinos na crista ilíaca terá a prioridade no processo decisório, decorrente das vantagens do método. Caso seja necessária sua conversão para uma posição supra-acetabular, que é mais estável, esta poderá ser feita no procedimento de revisão (“Second Look”), em dois a três dias do trauma inicial. Excepcionalmente a posição supra-acetabular poderá ser eleita no primeiro momento, ponderando-se as condições de rapidez necessária ao procedimento emergencial e a intenção, de ser a fixação externa, o possível tratamento definitivo da lesão.

A configuração do fixador com pino na região supra acetabular único ou duplo, permite um melhor controle de redução da parte anterior da pélvis. (Vasiliadis, 2006). Na eventual necessidade aumentar-se, ainda mais a estabilidade e o controle rotacional, optar-se-á em colocar um pino adicional na crista ilíaca. Figura 4

A colocação dos pinos poderá ser feita com o uso do intensificador de imagens de maneira percutânea ou através de pequenos acessos na face anterior da coxa. Cuidado deverá ser tomado para o pino não entrar na articulação do quadril. Figura 8 Uma posição mais lateral à crista ilíaca ântero-inferior é aceita para que estes pinos não comprometam a cápsula articular, evitando uma possível artrite séptica. Outra complicação do método é a lesão dos vasos femorais devido ao trajeto da inserção dos pinos.

Em fraturas com instabilidade vertical (tipo C de Tile) será desejável o uso da tração esquelética no fêmur distal, para uma redução parcial da hemipélvis, nos casos em que a estabilização definitiva não poderá ser conquistada de forma precoce, o que facilitará a futura redução.

 

Lembre-se: O fixador externo como forma de tratamento definitivo tem a tendência do posicionamento supra acetabular dos pinos de Schanz.

 

Fase Tardia – Estabilização Definitiva

 

A fixação interna faz parte do tratamento definitivo da fratura da pelve. O momento da re-intervenção cirúrgica com a estabilização de forma definitiva poderá variar amplamente entre pacientes. Quando realizada durante o primeiro atendimento do paciente tem um alto índice de complicações (Goldstein, 1986; Kellam, 1987).

O conceito da estabilização definitiva, dentro do chamado “período de ouro” que compreende os primeiros três dias, após o trauma inicial, poderá utilizar parâmetros clínicos e laboratoriais de decisão, para o momento da nova intervenção. Estes serão: ausência de uso de drogas vasoativa ou inotrópica positiva, débito urinário maior de 80 ml/h, Lactato < 2mmol/l – pH e B.E., coagulação normal e normotermia. Com a normalização destes dados, uma segurança relativa será obtida para a nova cirurgia.

                        Assim, o respeito à fase catabólica do trauma e as condições de partes moles (Dente, 2005) diminuirão as intercorrências relacionadas a uma re-intervenção, necessárias a estabilização secundária das fraturas.

A estratégia da abordagem cirúrgica definitiva estará fundamentada na classificação de Tile que é baseada na estabilidade mecânica do anel pélvico. Sendo: Tile A (lesões estáveis) tratamento conservador; Tile B (instáveis rotacionalmente) estabilização da região anterior; Tile C (instáveis verticalmente) estabilização da região anterior e posterior do anel (Tile, 1988).

 

Lembre-se: respeitar a fase catabólica do trauma para re-intervenção cirúrgica.

 

FIXAÇÃO REGIÃO ANTERIOR DA PELVE

 

                        A fixação anterior é realizada nas lesões pélvicas com disjunção da sínfise púbica maior que dois centímetros, sendo que as fraturas dos ramos ísquio-púbicos, com desvio mínimo dos fragmentos, não precisarão ser estabilizadas rotineiramente.

Lesões com diastase da sínfise maior do que dois centímetros durante o momento de uma laparotomia de emergência deverão ser fixadas com placas e parafusos no mesmo ato operatório. Figura 12

A sínfise púbica é estabilizada preferencialmente com uma placa em fraturas do tipo B de Tile. Uma única placa posicionada de forma ideal sobre a parte superior da sínfise, com parafusos longos, que alcançam completamente o corpo do púbis, serão o suficiente para estabilizar a região. Duas placas em disposição ortogonal para as fraturas instáveis do tipo C, em ossos osteoporóticos ou em pacientes obesos, que agregará um controle rotacional e possibilitará uma redução indireta da região posterior do anel.                                 Poderão ser utilizadas placas de 3.5 ou 4.5 milímetros, tanto de compressão quanto de reconstrução ou mesmo combinadas. Placas de estabilidade angular de baixo perfil também são utilizadas na fixação da sínfise em ossos osteoporóticos.

Estas fixações são realizadas através de uma via de acesso clássica de Pfannenstiel. Cuidados com a dissecação deverão ser tomados para evitar a ruptura desnecessária da musculatura abdominal e genital que acarreta situações indesejáveis como hematomas extensos do períneo ou a disfunção erétil.

As fraturas do ramo ísquio púbico poderão ser fixadas com placas através da redução aberta visualizando-se o foco de fratura ou através de parafusos interfragmentários longos percutâneos auxiliados pela fluoroscopia (Jakob, 2006). A redução indireta da fratura permitirá a colocação de um parafuso retrógrado, em direção à coluna anterior com o ponto de entrada no tubérculo púbico, tomando-se o cuidado para que este não penetre na articulação coxofemoral.

Pinças e guias especiais para cirurgias minimamente invasivas são disponíveis atualmente, como a pinça colinear que facilita as reduções e fixações por acessos diminutos. Figura 10

 

Lembre-se: a tendência é usar duas placas na sínfise púbica para lesões instáveis verticalmente.

 

FIXAÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO ANEL

A fixação interna das estruturas posteriores estará indicada nas lesões com instabilidade vertical (Tile C) e será realizada por um acesso anterior ou por acesso posterior.

A estratégia de iniciar a fixação pela região anterior do anel acarretará a redução indireta da região posterior e facilitará a cirurgia no momento da segunda abordagem.

As lesões da articulação sacro-ilíaca puras ou da asa do ilíaco poderão ser estabilizadas por uma via de acesso anterior. Esta via possibilita uma redução anatômica da lesão, com razoável facilidade de exposição do foco de fratura, sendo uma fixação estável da lesão que empregará duas placas divergentes. Atenção à dissecação e ao posicionamento das placas sobre a asa do sacro para não lesionar a quinta raiz lombar que transita no local.

Para as luxações da sacro-ilíaca serão usadas placas fixadas com um parafuso na asa sacro e dois na asa do ilíaco. Tratando-se de fraturas da asa do ilíaco, duas placas, com dois parafusos, de cada lado do foco. A preferência é por implantes de 3.5 milímetros, sendo controversa a necessidade do emprego de placas DCP ou de reconstrução.

O acesso posterior para as lesões da região posterior do anel será cuidadoso devido à extensa lesão de partes moles que facilita a instalação de quadros infecciosos (Kabak, 2003).

Esta via deverá sempre ser cogitada frente a uma “Lesão do Crescente” (luxação sacro-ilíaca com um fragmento de asa conectado ao esqueleto axial), uma fratura sacra ou lesões bilaterais. Figura 9

A redução incruenta com fixação percutânea através de parafusos canulados é uma opção viável quando o comprometimento é extenso das partes moles ou quando o período ideal para a intervenção tiver sido ultrapassado. Figura 15

O procedimento de estabilização percutânea por técnicas minimamente invasiva (MIS) exigirá um preparo técnico do profissional e o pleno conhecimento da anatomia local, assim como a percepção das variações anatômicas da região, sobretudo do sacro. A disponibilidade de um intensificador de imagem adequado e uma mesa operatória radiotransparente serão condições mínimas, para tal procedimento (Routt, 2000). Figura 17

A quantidade de parafusos e a sua disposição dependerá da região lesada, seja do sacro ou sacro-ilíaca e do tipo de estabilização da parte anterior do anel pélvico. A preferência é o uso de dois parafusos para a melhor estabilização da rotação da região posterior ao se tratar da uma lesão articular sacro-ilíaca (Zwienen,2004). A disposição dos parafusos será paralela à articulação acrescida de arruelas para evitar a penetração da cabeça na tábua externa do ilíaco e eventualmente até a articulação. Estes funcionarão como parafusos de tração permitindo a compressão da articulação. Figura 6

A técnica de fixação percutânea com redução incruenta apresenta uma incidência de consolidação viciosa de 18%. Outras complicações conhecidas da técnica são: a lesão nervosa iatrogênica, a lesão vascular e a quebra de guias principalmente quando a redução anatômica não foi obtida, o que diminuirá os corredores de segurança para a colocação dos parafusos. (Reilly, 2006).

Para a fratura do osso do sacro, os mesmos dois parafusos canulados de 6.5 ou 7.0 milímetros com orientação paralela ao traço da fratura serão necessários, onde a preferência será por não se comprimir o foco de fratura  na presença de implantes com roscas parciais. Outros autores já indicam a necessidade de uma compressão, para evitar a formação de uma pseudoartrose, gerando controvérsia sobre este ponto específico (Griffin, 2003).

A técnica de fixação com placas trans-ilíacas associadas ao parafuso íliosacro permitem um melhor controle rotacional das fraturas do sacro, sendo uma boa opção de osteossíntese quando a redução aberta por via posterior. Via esta necessária como nos casos de necessidade de da controversa descompressão dos foramens sacros e das fraturas multi-fragmentárias desviadas com lesão nervosa.(Schildhauer, 2006).

Esta decisão é crítica para a obtenção de redução anatômica e a descompressão dos foramens em detrimento do aumento da incidência de infecção pela lesão grave de partes moles.

.           A opção de placas trans-ilíacas de reconstrução de 4.5 milímetros, fazendo uma ponte entre os dois ilíacos, terá sua principal indicação no tratamento da pseudoartrose da região sacro-ilíaca, mas também poderá ser empregada, como primeira opção de tratamento. Tem como vantagem a fácil implantação e a segurança quanto às lesões nervosas iatrogênicas pela compressão dos foramens.

As barras sacras serão implantadas para o tratamento das fraturas do segmento posterior do anel pélvico, principalmente nos casos de fraturas sacras multi-fragmentárias, transforaminais ou mediais a estes, em que a hemipélvis esteja íntegra.

Para as fraturas do sacro com extrema fragmentação, sobretudo na região foraminal, como em configurações em “U”, “H”, “Y” e outras mais raras, ou em osso osteoporótico, a estabilização ser realizará através da fixação da coluna lombar, do osso sacro e do ilíaco, método conhecido como fixação lombo pélvica, em configuração triangular ou híbrida.

A fixação lombo pélvica acrescentará uma rigidez extra ao sistema, possibilitando a descarga do peso corpóreo de forma imediata e impedirá a cifose secundária, em detrimento de poder aumentar o risco de infecção da região, pela extensa dissecação das partes moles (Schildhauer, 2006). Figura 7

 

Lembre-se: a fixação anterior isolada é insuficiente para as lesões instáveis verticalmente.

 

CAS (COMPUTER ASSISTED SYSTEM) – NAVEGAÇÃO NA CIRURGIA PÉLVICA

 

Recentes avanços na cirurgia realizada por navegação em tempo real são observados. Isto se tem conseguido através de sistemas guiados, conjuntamente por imagens geradas pelo intensificador de imagens e um sistema de leitura do posicionamento dos instrumentos e implantes (navegador). A leitura é obtida através de um transmissor e receptores de raios infravermelhos ativos ou passivos (localizadores fiduciais), adaptados nos instrumentos cirúrgicos, onde um programa computadorizado processa a posição dos mesmos, no paciente através da triangulação. (Mosheiff, 2004).

As imagens são geradas pelos intensificadores que possibilitam até mesmo a reconstrução tridimensional da região lesada, na sala de cirurgia, em um curto espaço de tempo levando à tela do navegador, imagens sobre a posição dos instrumentos, dos guias e dos implantes de forma acurada.

As imagens geradas pelo sistema de navegação possibilitam ao cirurgião, orientar a colocação de parafusos percutâneos na pelve, controlando a direção e mesmo o tamanho do implante, aumentando a precisão do posicionamento, o que diminui o risco de complicações, como comprometimento de raízes nervosas ou mesmo de lesões vasculares.Figura 5

A estabilização percutânea da região posterior do anel pélvico guiada pelo navegador é uma técnica que diminui a incidência de lesão nervosa pela colocação exata do parafuso no corredor de segurança do sacro.

 

PROGNÓSTICO

 

O prognóstico estará ligado diretamente ao tipo do trauma, a intensidade de energia dissipada (alta ou baixa) e a classificação da fratura quanto a sua estabilidade mecânica e aos traumas associados. Além da morte, complicação imediata, outras serão observadas de forma tardia, como a dor e a consolidação viciosa, entre outras.

A complicação tardia mais freqüente, no tratamento destas lesões é a dor, observada em 45% dos pacientes com fraturas Tile A, em 59% das lesões Tile B e em 63% das Tile C (Gansslen, 1996 ; Pohlemmann, 2004).

As fraturas do sacro são associadas a uma incidência entre 60 a 69% de complicações nervosas (Tötterman, 2006). Estas geralmente serão presentes nos casos de lesões transforaminais. A descompressão dos formanens sacros permanece controversa quanto ao resultado de recuperação da lesão nervosa.

A obtenção da redução em parâmetros anatômicos é obtida em torno de 75% dos casos nas lesões Tile C, porém com resultados clínicos satisfatórios somente em 54% dos pacientes. (Gansslen, 1996 ; Pohlemmann 2004).

As fraturas da pelve, com instabilidade vertical e fraturas do sacro, tem uma maior tendência à falha da estabilização que as luxações e fraturas luxações sacro-ilíacas tratadas por parafusos íliosacros percutâneos (Griffin, 2003). Figura 14

 

RESUMO

 

O tratamento do trauma pélvico de alta energia exige uma abordagem ampla através do conhecimento abrangente e o emprego de táticas eficientes de diagnóstico e tratamento.

Duas fases distintas do tratamento são observadas. A fase de controle de danos, com as estratégias de salvamento da vida, empregando os protocolos do ATLS, as faixas compressivas ou a sua improvisação, os fixadores externos e a embolização.

A fase tardia focada no diagnóstico preciso e estabelecimento do padrão da lesão, através da obtenção de exames de imagem e tomada de decisão determinam as estratégias de tratamento para os respectivos padrões de instabilidade do anel.

Pontos a serem criticamente observados serão as condições de partes moles, o padrão de estabilidade e as lesões anexas. A estabilização definitiva das lesões poderá ser principalmente através da osteossíntese interna.

Técnicas abertas ou percutâneas serão empregadas de forma a conceder a rigidez necessária às estruturas, diminuindo as seqüelas, como a dor e consolidação viciosa.

Implantes e instrumentais, assim como as novas táticas de abordagem do trauma pélvico surgem na atualidade, como a navegação e o emprego das placas com estabilização angular.

Porém, quando os recursos descritos não estiverem disponíveis, os conceitos clássicos e consagrados, como uma avaliação minuciosa e a interpretação dos achados de um estudo radiológico, nas três incidências da série de trauma e a classificação de Tile que observa e caracteriza a instabilidade, podem e devem ser utilizados para o preciso diagnóstico do traumatismo pélvico.

O uso de implantes e técnicas tradicionais, como o emprego dos fixadores externos na fase de controle de danos e das placas como meio de estabilização definitiva, cumprirá o objetivo e trará o resultado desejado no tratamento destas desafiadoras lesões.

 

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Noa – Núcleo de Ortopedia Avançada

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O Dr.Mark opera nos seguintes hospitais: Hospital Marcelino Champagnat e Hospital Santa Cruz;